Socio-sanitario, è il tempo delle scelte: tra sostenibilità e complessità crescente di Simone Paolo Ricci

Da tempo, nelle sedi di confronto istituzionale che ho l’opportunità di frequentare come Direttore Generale di un’Azienda Pubblica di Servizi alla Persona, componente del Consiglio Direttivo del Comitato Enti Gestori regionale e rappresentante al Tavolo Tecnico Permanente istituito dalla Regione Marche, porto con me una riflessione, un contributo maturato nell’osservazione quotidiana e più volte condiviso con colleghi che, come me, si confrontano con queste questioni, e che oggi appare difficile rinviare. La sensazione, leggendo il dibattito pubblico e gli interventi che attraversano il discorso mediatico, è che la discussione tenda  a polarizzarsi, come oramai di regola avviene anche in altri settori, su singole misure di natura economica, come se la dimensione tariffaria fosse in grado, da sola, di restituire la complessità del sistema. Si parla e si scrive di percentuali, medie, soglie: variabili certamente decisive, ma che rischiano di ridurre la lettura e la letteratura del fenomeno sotto la lente di una dimensione esclusivamente finanziaria. In questa prospettiva, l’aspetto meramente economico assume il ruolo di codice interpretativo prevalente, mentre le dimensioni culturali, strutturali, organizzative e professionali  del settore socio-sanitario rimangono sullo sfondo o peggio ancora non rilevate o rilevabili,  mentre il tema centrale, a mio avviso, che ingloba ma non coincide con la sola variabile economica, risulta proprio una riflessione ad ampio respiro che tenga conto di tutte le dimensioni summenzionate e definisca una volta per tutte il posizionamento del sistema nel medio e lungo periodo. Quale funzione si intende attribuire oggi al socio-sanitario all’interno dell’architettura complessiva dei servizi, e con quali implicazioni operative per le aziende, le strutture e per i professionisti che vi operano? La domanda non nasce da un’esigenza teorica, ma da una quotidianità osservata sul campo e che parla molto chiaro: Aumento della complessità clinica degli ospiti, Stratificazione dei bisogni, Deterioramento fisiologico delle infrastrutture e Intensificazione delle responsabilità giuridiche e organizzative che gravano sugli enti gestori, indipendentemente dalle loro dimensioni che in molti casi appaiano ridotte a poche decine di posti letto.

Ma andiamo per temi.

Maggiore complessità assistenziale

Negli ultimi anni si è assistito ad una trasformazione silenziosa ma profonda. Le strutture residenziali, storicamente identificate come luoghi di assistenza con prevalenza sociale (la casa di riposo) hanno progressivamente assunto caratteristiche proprie di contesti a sempre più elevata intensità sanitaria, più vicine alle RSA che altro. Parallelamente, il quadro regolatorio si è densificato, introducendo standard sempre più puntuali e procedure più stringenti, con l’obiettivo di innalzare qualità e sicurezza, ma con effetti organizzativi e procedurali tutt’altro che neutri. 

Servizi aggiuntivi necessari

Nel dibattito pubblico si evocano spesso percentuali e soglie come il “75%”, divenuto per alcuni un vero e proprio mantra nella polemica sui servizi aggiuntivi, ma raramente si esplicita cosa significhi concretamente erogare un servizio attenendosi esclusivamente ai livelli minimi previsti dai manuali autorizzativi (DGR 1412/2023), in assenza di prestazioni integrative. La distanza tra standard teorici e pratica quotidiana diventa allora uno spazio critico nel quale si giocano qualità percepita, sicurezza e assistenza.

Maggiori standard e indicatori = maggiore qualità?

Una tensione analoga emerge osservando il "nuovo" sistema di Accreditamento Istituzionale (DGR 1572/2019) e i dispositivi di gestione del rischio clinico (con riferimento al Criterio 6 del Manuale di Accreditamento e al DM 232/2023). Si tratta di strumenti imprescindibili in una logica di responsabilizzazione e miglioramento continuo, ma la loro efficacia dipende dalla capacità delle organizzazioni di sostenerli in modo sostanziale e non solo formale. Da qui un interrogativo che tutti gli attori coinvolti dovrebbero porsi: quali condizioni culturali e strutturali, e quali risorse sono necessarie affinché questi dispositivi possano tradursi in pratiche effettive e non restare confinati nella dimensione documentale, certificatoria o assicurativa?

Risorse umane

Il tema delle risorse umane è oramai noto e ha assunto un certo tono di cronicità negli ultimi 5 anni, ma continua a rappresentare forse il punto più critico nel settore sanitario e socio-sanitario di oggi. Il turnover crescente e la difficoltà di reperimento di figure OSS e Sanitarie non sono più fenomeni contingenti, ma segnali di un riequilibrio strutturale del mercato del lavoro in generale e della cura in particolare. Per le organizzazioni, soprattutto pubbliche, ciò si traduce in una fragilità che incide sulla capacità di programmare nel medio periodo, accentuata dai vincoli procedurali che regolano il reclutamento all'interno del perimetro pubblico.

Il conflitto tra aspettative e risorse reali

Sul versante sociale, o meglio psico-sociale, si osserva un progressivo innalzamento della soglia delle aspettative in tutti i settori, non solo nei servizi. Il socio-sanitario si trova quindi ad operare in un contesto nel quale la domanda di personalizzazione e di qualità percepita è sempre più elevata. Se non accompagnata da un adeguato riallineamento culturale, organizzativo e di risorse, questa dinamica rischia di generare uno scarto crescente tra rappresentazioni sociali condivise e possibilità reali di risposta, con conseguenti tensioni sia sul piano relazionale sia su quello reputazionale degli enti.

Pazienti affetti da demenza

Particolarmente emblematico è il caso inoltre della gestione delle patologie neurodegenerative. La crescente attenzione pubblica verso Alzheimer e demenze ha prodotto maggiore sensibilità nell'opinione pubblica e dentro le istituzioni, ma nei contesti residenziali (dove il paziente viene assistito h.24/7) la gestione del deterioramento cognitivo non può continuare ad essere assorbita prevalentemente nei nuclei ordinari (R3). I nuclei dedicati (R3D), pur dotati di maggiori risorse, restano ancora insufficienti rispetto alle necessità reali. In questo contesto appare sempre più evidente la necessità di prevedere inoltre, all’interno dei nuclei una figura stabile e disciplinata di Direzione Sanitaria. Non si tratta di un elemento accessorio, ma di una condizione coerente con il livello di complessità assistenziale oggi richiesto.

Concludendo

Naturalmente la dimensione economica rimane una condizione necessaria per qualunque evoluzione del sistema. Tuttavia, limitarvi il dibattito pubblico e istituzionale significa rischiare di affrontare solo una delle dimensioni reali del problema. I  percorsi di crescita devono procedere in parallelo: quello economico dovrebbe essere parte integrante di una visione complessiva. Se questa riflessione non viene avviata fin da subito, il rischio è di trovarsi, nell'immediato futuro, ad operare in un contesto sempre più esposto a pressioni organizzative e criticità clinico-gestionali, non per carenza di impegno o negligenza, ma per un progressivo disallineamento tra cultura organizzativa, evoluzione dei bisogni, assetti normativi e modelli gestionali. Come già scritto in altre occasioni, appare legittimo interrogarsi su assetti, alleanze e forme di management capaci di assorbire il cambiamento senza esserne travolti (Aziende Socio-Sanitarie Territoriali?), aprendo uno spazio di riflessione che preceda l’emergenza e non si limiti a inseguirla. Il quadro che emerge non descrive una frattura improvvisa, come talvolta si è tentato di rappresentare, ma un lento scarto tra ciò che il sistema è chiamato a fare e gli strumenti di cui dispone: un progressivo “fuori fuoco”. Riconoscerlo non significa assumere una postura critica verso qualcuno, ma favorire una responsabilità strategica.